Kostenübernahme Spermiogramm...wer muss zahlen?

Krankenkasse

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Übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Spermiogramms?

Über diese Frage bin ich vor ein paar Tagen gestolpert…und ich habe mich erstmal gewundert, dass es überhaupt die Situation gibt, dass Spermiogramm-Kosten anscheinend nicht übernommen werden.

Das Spermiogramm ist für mich eine der Untersuchungen, die häufig viel zu spät veranlasst werden, obwohl es sich eigentlich um eine sehr simple Prozedur handelt. Zusätzlich ist das Spermiogramm zumindest in ungefähr 40% der Fälle von ungewollter Kinderlosigkeit, der Grund warum es nicht klappt. Bis eine wirklich aussagekräftige Diagnose steht, dauert es meistens etwa 3 Monate, da ein einzelnes Spermiogramm noch keine klare Aussage zulässt. Spermiogramm Parameter können z.B. durch eine Grippe oder ähnliches stark schwanken und sollten deshalb nach etwa 3 Monaten noch einmal überprüft werden. Drei Monate deshalb, weil Spermien so lange brauchen um neu heranzureifen.

Das Spermiogramm ist also ein einfacher und wichtiger Teil der Anamnese (Befunderhebung)bei unerfülltem Kinderwunsch. Das die Krankenkassen keine Kostenübernahme für Spermiogramme übernehmen konnte ich mir eigentlich nicht vorstellen. Insbesondere da die Kosten mit 60-100€ im Bereich der Kinderwunschdiagnostik eher günstig sind.

Fakt ist aber:

Viele Paare haben die Kosten für die Spermiogramme im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung aus der eigenen Tasche bezahlt.

Eine Umfrage in einer größeren Facebook-Gruppe ergab ein komplett uneinheitlichtliches Bild. Selbst bei den gleiche Krankenkassen schien sehr unterschiedlich entschieden zu werden. Mal wurden die Kosten übernommen, mal nicht. Manchmal nur bei der Kinderwunsch-Klinik, manchmal auch beim Urologen oder Andrologen…manchmal umgekehrt.
Es gab sogar die skurrile Aussage einer Kinderwunschklinik, dass keine Spermiogramme von den KK bezahlt werden würden, da die Ärzte als Gynäkologen gelten und sie daher keine Spermiogramme anbieten dürfen.

Da ich mir nicht erklären konnte, warum die Krankenkassen hier anscheinend so unterschiedlich entscheiden, habe ich folgende Krankenkassen um eine Stellungnahme gebeten:

Die Barmer, die Techniker Krankenkasse, die DAK, die SBK und die AOK

Die Antworten findet ihr unter der Umfrage.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][us_image image=”542″ align=”center”][vc_raw_html]JTVCdGhyaXZlX2xlYWRzJTIwaWQlM0QlMjcxNzE5JTI3JTVE[/vc_raw_html][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]

Die Antworten von Barmer, DAK, Techniker Krankenkasse, SBK und AOK

Ich habe dann so viele Krankenkasse wie möglich angeschrieben und nach einer Stellungnahme zum Thema: „Kostenübernahme Spermiogramm“ gebeten.

Und hier gab es dann zumindest einen Hinweis darauf, warum die Erfahrungen von Kinderwunsch-Paaren so unterschiedlich sind.

Die Barmer schrieb mir schon nach wenigen Stunden als erste Kasse zurück:

Hallo Katharina,

bei Verdacht auf Sterilität gehört die Untersuchung (das Spermiogramm) zur Krankenbehandlung und die Leistung kann direkt über die Gesundheitskarte mit uns abgerechnet werden. Ein Antrag ist in diesem Fall nicht notwendig.

Die Entscheidung darüber trifft der behandelnde Arzt im Rahmen seiner Therapiehoheit. Solltest du eine Privatrechnung erhalten, muss der Arzt im Vorfeld umfassend informieren und darüber aufklären.

Ein Gespräch und Austausch mit dem Arzt ist immer ratsam.

Viele Grüße,
Das Barmer-Team

Diese erste Rückmeldung brachte also schon etwas Licht ins Dunkel…der Arzt entscheidet als im Rahmen seiner „Therapiehoheit“ ob ein Spermiogramm notwendig ist oder nicht.

Nun frage ich mich natürlich, welcher Arzt in einer Kinderwunschklinik ernsthaft der Meinung sein könnte, dass ein Spermiogramm bei einer Kinderwunschbehandlung nicht notwendig ist???

Eine zweite Antwort bekam ich von der Techniker Krankenkasse:

Guten Tag Frau Jozefak,

vielen Dank für Ihre E-Mail.

Die Kostenübernahme der Künstlichen Befruchtung ist in den dazugehörigen Richtlinien geregelt (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/).

Für die Untersuchung des Spermas (vor einer künstlichen Befruchtung) kann die EBM-Position 32190 (http://www.kbv.de/tools/ebm/html/32190_2903670050000962248000.html) abgerechnet werden. Im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung die EBM-Position 08540 (http://www.kbv.de/tools/ebm/html/08540_2901739395224702424960.html). Grundsätzlich liegt es in der Entscheidung des Arztes, welche Maßnahmen erforderlich sind und durchgeführt werden.

Können wir sonst noch etwas für Sie tun? Wir sind gern für Sie da.

Freundliche Grüße,
die Techniker Krankenkasse

Hier also ein ähnliches Fazit. Der Arzt entscheidet.

Antwort von der DAK-Gesundheit:

Liebe Katharina, wir haben heute folgende Antwort aus unserer Fachabteilung bekommen:

Die andrologische Diagnostik, oder auch Fruchtbarkeits-Check, bedarf einem Krankheitsnachweis. Die Kosten einer andrologischen Diagnostik ohne Hinweis auf Vorliegen einer Sterilität oder nach Sterilisation werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen. Bei Verdacht auf Sterilität ist die Untersuchung auf Zeugungsfähigkeit eine Kassenleistung im Sinne des SGB V (§ 27). Im Rahmen einer künstlichen Befruchtung gibt es genau definierte medizinische Gründe, die für die jeweilige Behandlungsart zugelassen sind. Nur wenn diese Indikationen vorliegen, wird die Krankenkasse die Behandlung finanzieren. Die neuen Richtlinien des Bundesausschusses betreffen nun ganz speziell die ICSI und damit die männliche Fertilität. Neben den für beide Partner geltenden Voraussetzungen, die in dem unveränderten Teil der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung hier vorgegeben sind, müssen ab dem 02. Juni 2017 folgende Voraussetzungen für eine ICSI Behandlung und die Übernahme der ICSI Kosten erfüllt sein:
• Es muss eine schwere männliche Fertilitätsstörung vorliegen. Es werden keine Grenzwerte für die Beurteilung des Spermiogramms genannt.
• Es müssen 2 Spermiogramme auf der Grundlage des Handbuchs der WHO vorgelegt werden. Der bisher notwendige zeitliche Abstand von 12 Wochen zwischen 2 Spermiogrammen wurde gestrichen.

Eine Untersuchung durch einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung Andrologie ist vor Erstellung des Kostenplans notwendig.

Wir wünschen dir einen schönen Tag.
Liebe Grüße,
von der DAK-Gesundheit.

Diese Antwort weist im Grunde auch darauf hin, dass der Arzt entscheidet ob die Untersuchung notwendig ist oder nicht.

Die SBK schreibt mir ebenfalls, dass der Arzt, im Falle einer Privatrechnung, diese Entscheidung selbst getroffen hat:

Liebe Katharina,

danke für deine Anfrage.

Wird das Sperma untersucht, um einen unerfüllten Kinderwunsch abzuklären, übernimmt die SBK diese Kosten. Diese werden direkt über die elektronische Gesundheitskarte vom Arzt mit uns abgerechnet und der Versicherte muss keine Kosten verauslagen. Wird die Untersuchung rein auf Wunsch des Versicherten durchgeführt, ist die Untersuchung eine individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) und wird privat abgerechnet.

Wenn Versicherte das Spermiogramm bei Abklärung eines unerfüllten Kinderwunschs selbst zahlen mussten, dann liegt es vermutlich daran, dass der Arzt eine Privatrechnung gestellt hat. In dem Fall sollte man immer den Arzt ansprechen und klären, warum er das Spermiogramm nicht über die Gesundheitskarte mit uns abrechnet.

 

Wenn du weitere Fragen hast oder ich bei anderen Themen behilflich sein kann, gib gerne kurz Bescheid.

 

Viele Grüße,
SBK
Siemens-Betriebskrankenkasse

Die AOK braucht für ihre Antwort zwar am längsten, gibt dann aber eine wirklich ausführliche Antwort 🙂

Hallo Katharina Jozefak,
wir haben nun endlich eine Antwort für Dich.

Zur Kostenübernahme von Spermiogrammen haben wir folgende Informationen erhalten:

Eine Untersuchung bei Verdacht auf Sterilität, gehört zur Krankenbehandlung und kann über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet werden.

Diese Abrechnungsziffer wäre bei Vorliegen von medizinischer Notwendigkeit vom behandelnden Arzt/Urologen abrechnungsfähig:
http://www.kbv.de/tools/ebm/html/32190_2903670050000962248000.html

Innerhalb der Maßnahme zur künstlichen Befruchtung kann vom Reproduktionsmediziner die EBM-Ziffer 08540 im Rahmen von § 27a SGB V
http://www.kbv.de/tools/ebm/html/08540_2901739395224702424960.html abgerechnet werden.

Wir hoffen, dass Dir diese Antwort weiterhilft.

Bei weiteren Fragen sind wir selbstverständlich gerne für Dich da.
Viele Grüße,
Deine AOK

Auszug aus dem Sozial Gesetzbuch

Zum besseren Verständnis hier ein Auszug aus dem Sozial Gesetzbuch:

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) –
Gesetzliche Krankenversicherung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
4.
häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
5.
Krankenhausbehandlung,
6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Selbstverständlich bin ich keine Anwältin und in der Auslegung von Gesetzestexten nicht ausgebildet. Trotzdem würde ich nach meinem allgemein Verständnis davon ausgehen, dass das Spermiogramm notwendig ist um für ein Paar eine Aussage über die Gründe des unerfüllten Kinderwunsches zu machen.
Dann müsste die Krankenversicherung diese Spermiogramme auch übernehmen…einzige Ausnahme wäre hierbei vielleicht eine vorherige Sterilisation. Dies wird aber wohl eher die Ausnahme sein.

Schaut man sich die Antworten der Krankenkassen an, wird also deutlich, dass die Ärzte im Rahmen ihrer Therapiehoheit entscheiden, ob sie die Spermiogrammkosten über die Krankenkasse abrechnen oder ob dem Paar eine Privatrechnung gestellt wird. Da bei einer Privatrechnung deutlich mehr Kosten abgerechnet werden können (bis 3,5 Mal so viel wie bei einer Abrechnung über die gesetzliche Kasse) ist es für die Ärzte und Kliniken natürlich lukrativ, die Kostenübernahme nicht über die Kassen laufen zu lassen.

Falls man also die Information bekommt, dass die Kosten privat getragen werden müssen, kann man hier kritisch nachfragen. Falls Arzt oder Klinik nicht von ihrem Standpunkt abweichen, kann man sich auch nochmal mit der Krankenkasse in Verbindung setzen und dort Rücksprache halten.

Ich hoffe mit diesen Informationen im Rücken ist es kein Thema mehr, dass Kinderwunsch-Paare ihre Spermiogramm-Kosten selbst begleichen müssen.

Alles Liebe,

deine Katharina

Quelle:

SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__27.html[/vc_column_text][vc_raw_html]JTVCdGhyaXZlX2xlYWRzJTIwaWQlM0QlMjcxNzE5JTI3JTVE[/vc_raw_html][/vc_column][/vc_row]