Kinderwunschbehandlung-Kostenübernahme – Wer zahlt was und wie kann man sich selbst helfen? GKV, PKV, Zuschüsse etc… - einbisschenschwanger

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Kinderwunschbehandlung-Kostenübernahme – Wer zahlt was und wie kann man sich selbst helfen? GKV, PKV, Zuschüsse etc…

Kinderwunschbehandlung Kostenübernahme der Krankenkassen, Landeszuschüsse und steuerliche Absetzbarkeit

Die Nachricht, dass man Hilfe bei der Erfüllung des Kinderwunsches benötigt ist alleine schon schwer zu verdauen. Die Angst vor der eigentlichen Behandlung und die Sorge es könnte nicht klappen sind schon alleine Aspekte, die für eine Menge Stress führen. Die Frage nach der Finanzierung ist dann eigentlich das Letzte worüber man nun auch noch nachdenken will.

Aber das wird man zwangsweise tun müssen, denn die Finanzierung der Kosten ist generell ein großes Thema während der Kinderwunschzeit, denn Geld bedeutet höhere Chancen auf das eigene Kind.

Statistisch gesehen bleibt jedes zweite Paar nach 3 künstlichen Befruchtungen kinderlos. Das bedeutet, dass die Hälfte der gesetzlich versicherten Paare nach dem dritten Versuch alle Kosten der Behandlung selbst tragen müssten. Für eine ICSI-Behandlung kommen da schon schnell 4000-6000€ zusammen...

Was kann man also tun, damit der Kinderwunsch nicht irgendwann auf Eis gelegt werden muss, nur weil die finanziellen Mittel fehlen?

Welche Kosten von den gesetzlichen und von den privaten Krankenversicherungen übernommen werden, welche Zuschüsse es noch gibt und wie man vielleicht auch selbst für eine längere Kinderwunschzeit vorsorgen kann, erfährst Du hier im Blog, im Podcast oder bei YouTube.

Alles Liebe,

Deine Katharina

Hier kannst Du dir die Podcastfolge anhören:

Dies ist das YouTube-Video zu dieser Episode: 

Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung

Seit dem Jahr 2004 wurden die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Bereich der künstlichen Befruchtung stark eingeschränkt. Mit dem „Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG)“ sollten die Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung gesenkt werden. Mit dem Hinweis darauf, dass es sich bei einer Unfruchtbarkeit nicht um eine Krankheit handelt, wurde die Kostenübernahme auf 50% der Behandlungskosten begrenzt. Gegen diese Regelungen wurde schon mehrfach geklagt, leider bisher ohne Erfolg.

Bedingungen für die Kostenübernahme

Folgende Bedingungen müssen gemäß § 27a Sozialgesetzbuch und den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen erfüllt sein, damit die Kosten einer Kinderwunschbehandlung anteilig übernommen werden:

  • Das Paar muss verheiratet sein.
  • Es dürfen ausschließlich Eizellen und Spermien des Ehepaares verwendet werden.
  • Die Altersgrenze der Frau liegt zwischen 25 und 40 Jahren, der Ehemann darf maximal 50 Jahre alt sein.
  • Der Krankenkasse muss vor dem Beginn einer Behandlung ein Behandlungsplan vorgelegt werden.
  • Es muss eine ausreichende Erfolgsaussicht einer Behandlung bestehen.
  • Bei keinem der Ehepartner darf vorher eine Sterilisation durchgeführt worden sein (Ausnahmen müssen durch die KK genehmigt werden).
  • Es muss ein negativer HIV-Test nachgewiesen werden.
  • Falls es zu einem Wechsel der Kinderwunschklinik kommt, muss in der neuen Klinik ein neuer Behandlungsplan aufgestellt werden und dieser muss der Krankenkasse vorgelegt werden. 

Anzahl der Behandlungsversuche

Die Kostenübernahme ist darüber hinaus auf die folgende Anzahl der Behandlungszyklen begrenzt:

  • 8 Inseminationen im Spontanzyklus oder
  • 3 Inseminationen nach hormoneller Stimulation,
  •  
  • 3 In-vitro-Fertilisationen (IVF) oder
  • 3 Intracytoplasmatische Spermieninjektionen (ICSI)

Bei einer klinischen Schwangerschaft wird der Versuch wieder gutgeschrieben.

Ein IVF oder ICSI-Behandlungsversuch wird als ein Versuch gewertet, wenn dieser vollständig durchgeführt wurde, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist. Sofern es zu einer klinischen Schwangerschaft (mindestens eine Fruchthöhle im Ultraschall) kommt, ohne dass es nachfolgend zur Geburt eines Kindes kommt, wird dieser Behandlungsversuch wieder gutgeschrieben. 

Nach der Geburt eines Kindes stehen für ein Geschwisterchen wieder die gleiche Anzahl Behandlungsversuche zur Verfügung.

ICSI-Indikation - nun ist ein Androloge Pflicht!

Bei einer geplanten ICSI-Behandlung gibt es seit dem 02.06.2017 eine neue Regelung. 

Die bisher vorgeschriebene Zeitspanne von 6 Wochen zwischen zwei Spermiogrammen wurde gestrichen. Allerdings ist es nun notwendig, dass die Spermiogramme von einem Andrologen (Spezialist für männliche Fruchtbarkeit) angefertigt werden. Hier sollte man sich möglichst schnell Termine für die zwei notwendigen Spermiogramme geben lassen, da die Wartezeiten teilweise enorm sein können und der Behandlungsplan ohne die Vorlage der Spermiogramme nicht genehmigt wird.

Kostenübernahme der privaten Krankenversicherung

Entgegen der Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, ist die Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung deutlich großzügiger. Dies liegt daran, dass Privatpatienten einen Anspruch aus ihrem Versicherungsvertrag haben (Vorsicht! Es gibt bereits private Krankenversicherungen, die die künstliche Befruchtung in ihren Verträgen ausschließen).

Wann übernimmt die private Krankenversicherung die Kosten?

Wann die private Krankenversicherung die Kosten einer künstlichen Befruchtung übernimmt, ist durch ihre Musterbedingungen festgelegt. Danach kommt es zu einem Versicherungsfall, wenn eine „medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen erfolgt“. Eine Krankheit im Sinne der Bedingungen ist dann anzunehmen, wenn ein „objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand vorliegt“. Im Rahmen der privaten Krankenversicherung hat die Rechtsprechung Unfruchtbarkeit als einen solchen „regelwidrigen“ Zustand bestätigt. 

Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit!

Hier besteht leider ganz klar eine große Ungerechtigkeit, da das gleiche Krankheitsbild bei der privaten Krankenversicherung als Krankheit anerkannt wird, bei der gesetzlichen Krankenversicherung aber keine Krankheit ist. Bisher hatten leider alle gerichtlichen und außergerichtlichen Aktionen (z.B. Petitionen) keinen Einfluss auf diese Ungleichbehandlung. Ich hoffe aber, dass der Druck auf die Politik in den nächsten Jahren weiter wächst und dadurch die Regelungen wieder geändert werden (bis 2004 war Unfruchtbarkeit auch in der gesetzlichen Krankenversicherung als Krankheit anerkannt). 

Anzahl der Versuche

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es bei der privaten Krankenversicherung keine Höchstgrenze für die Anzahl der Behandlungsversuche. Entscheidend für eine Kostenübernahme ist, dass mindestens eine Erfolgsaussicht von 15% dafür besteht, dass der Behandlungsversuch zu einer Schwangerschaft führt. 

Individuelle Faktoren hierfür können sein:

  • ob eine IVF/ICSI-Behandlung bei dem Paar bereits früher erfolgreich war oder 
  • wie die Zahl und Qualität der gefundenen Spermien, Eizellen und übertragenen Embryonen beim letzten Behandlungsversuch gewesen ist. 

Für den Nachweis muss ein ärztliches Gutachten erstellt werden. 

Altersgrenze

Viele Krankenversicherungen lehnen ab einem Alter von über 40 Jahren eine Kostenübernahme ab. Ob eine Leistungsverweigerung berechtigt ist, muss allerdings nach den oben stehenden Kriterien bewertet werden. Ergibt sich hier eine Erfolgswahrscheinlichkeit von mehr als 15%, muss die private Krankenversicherung weitere Behandlungszyklen zahlen. 

Es gibt also keine festen Altersgrenzen bei der privaten Krankenversicherung.  

Was ist mit einem Geschwisterchen?

Auch in der privaten Krankenversicherung können für ein zweites oder drittes Kind wieder neue Behandlungszyklen in Anspruch genommen werden. 

Eizellbegrenzung bei IVF/ ICSI-Behandlung unzulässig

Die private Krankenversicherung ist verpflichtet, bei einer IVF oder ICSI-Behandlung die Kosten für die Befruchtung sämtlicher Eizellen zu tragen. In einem Fall vor dem Oberlandesgericht Köln, ging das Gericht von einer notwendigen Behandlung der 21 gewonnenen Eizellen aus und lehnte die Begrenzung der Versicherung auf die Behandlung von 6 Eizellen vor dem Hintergrund ab, dass es aus ärztlicher Sicht keinen Sinn macht, die gewonnenen reifen Eizellen zu verwerfen. 

Mischfälle - das Problem mit dem Körper- und dem Verursacherprinzip

Gesetzliche Krankenversicherung und das Körperprinzip

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden die Kosten nach dem sogenannten Körperprinzip erstattet, d.h. es werden grundsätzlich nur die Kosten erstattet, die durch die Behandlung des Körpers der versicherten Person anfallen. Die Kosten des Ehepartners müssen dann von seiner Versicherung getragen werden. 

Private Krankenversicherung und das Verursacherprinzip

In der privaten Krankenversicherung werden die Kosten der künstlichen Befruchtung nach dem Verursacherprinzip erstattet. Das bedeutet, dass neben den Kosten des Versicherten, auch die Kosten des gesunden Partners übernommen werden. 

Ist der Mann Verursacher und privat versichert, werden die gesamten Kosten der ICSI-Behandlung von seiner Versicherung getragen. 

Die Lücke in der Kostenübernahme

In manchen Fällen kommt es aber durch die unterschiedlichen Erstattungsprinzipien zu großen Lücken in der Kostenübernahme:

Ist der Mann Verursacher und gesetzlich versichert und die Frau privat versichert, werden von der gesetzlichen Krankenversicherung des Mannes  nur die Kosten getragen, die am Körper des Mannes entstehen (was natürlich nur ein sehr, sehr kleiner Betrag ist). Die private Krankenversicherung der Frau zahlt gar keine Kosten, da die Frau nicht Verursacherin ist. 

Dies führt also dazu, dass das Paar fast die gesamten Kosten der Behandlung selbst tragen muss. 

Weitere Diagnostik kann sich lohnen!

Hier lohnt es sich bei der Diagnostik auf weitere Untersuchungen der Frau zu bestehen, denn häufig liegen die Gründe für die Sterilität eines Paares bei beiden Partnern, dies ist aber oft nicht sofort zu sehen. 

Mein Mann und ich sind da ein gutes Beispiel: 

Sehr lange wurde davon ausgegangen, dass es nur an meinem Mann liegt und ich gesund bin. Erst später wurde herausgefunden, dass ich eine Gerinnungsstörung und ein Problem mit dem Immunsystem habe, was eine erfolgreiche Schwangerschaft verhindert hat. 

Gesetzliche Krankenversicherungen mit „Mehrwert“

Normalerweise übernehmen gesetzliche Krankenkassen nur 50% der Kosten für eine künstliche Befruchtung. 

Seit 2012 ist es gesetzlichen Krankenversicherungen aber erlaubt selbst zu entscheiden, ob sie ihren Mitgliedern darüberhinaus noch eine erweiterte Kostenübernahme gewähren. Seitdem gibt es zumindest einige gesetzliche Krankenversicherungen, die 100% der Kosten für eine künstliche Befruchtung (IVF oder ICSI) übernehmen. Bei manchen gesetzlichen Krankenkassen wurden auch andere Faktoren der Behandlung wie z.B. die Altersgrenzen oder die Anzahl der Versuche ausgeweitet. Allerdings gibt es einen großen Haken an der momentanen Regelung. Die Satzungen der Krankenkassen können sich ständig ändern und es gibt keine verlässliche Quelle, bei der man sich im Hinblick auf alle verfügbaren Krankenkassen erkundigen kann. 

Achtung, hier musst Du aufpassen!

Der Behandlungsplan zählt.

Welche Leistungen eine Krankenversicherung übernimmt kann man aus der Satzung der Versicherung entnehmen. Hier sollte man sich nicht auf die Aussagen von Sachbearbeitern verlassen, sondern sich die Richtlinien aushändigen lassen, damit man einen schriftlichen Nachweis hat. Leider sind die Leistungen einer gesetzlichen Krankenkasse keine Garantieleistungen, dass heißt die Krankenkasse kann ihre Leistungen jederzeit auch wieder auf 50% kürzen. 

Einzig ein bewilligter Behandlungsplan garantiert, dass die Kosten auch in bewilligtem Umfang übernommen werden. 

Knappschaft und DAK

Die Knappschaft, die lange 100% der Kosten der künstlichen Befruchtung übernommen hat, hat davon Abstand genommen und zahlt nur noch einen kleinen Zuschuss. 

Die DAK zahlt zwar 100% bei IVF und ICSI, allerdings zählt sie auch Inseminationen (IUI) als künstliche Befruchtung. 

Hat man also 3 IUI durchführen lassen und möchte dann auf IVF/ICSI umsteigen, werden nur noch 50% der wirklich teuren künstlichen Befruchtungen gezahlt. 

Hier bietet es sich an, die IUI entweder selbst zu bezahlen oder auf eine Insemination ganz zu verzichten. So oder so sollte man sich gut informieren (auch hier mit Aushändigung der Satzungen), damit man wirklich Bescheid weiß, unter welchen Umständen die Krankenkasse 100% der Kosten übernimmt. 

Landeszuschuss

Gibt es in deinem Bundesland einen Landeszuschuss zur künstlichen Befruchtung (normalerweise 25%) müsstest Du auch mit einer Krankenkasse, die „nur“ 75% der Kosten übernimmt, auf eine 100%ige Kostenübernahme kommen (also 75% Krankenkasse und 25% Landeszuschuss). Erkundige dich hierzu bei deiner Krankenkasse, ob die Kombination von Krankenkasse und Landeszuschuss zu bekommen ist. 

Liste der Krankenkassen

Und hier nun die Liste der Krankenkassen, die mindestens 75% der Kosten für eine künstliche Befruchtung übernehmen: 

Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)    
AOK Bremen und Bremerhaven 100% für Versuche 1-3 Nur Bremen und Bremerhaven
AOK Hessen 100% für Versuche 1-3 nur Hessen
AOK Nordost 100% für Versuche 1-3
Abzüglich der Kosten, die von den Ländern übernommen werden
Nur Berlin, Brandenburg und Meck.-Pom.
AOK Rheinland-Hamburg 75% für Versuche 1-3 Region Rheinland und Hamburg
AOK Rheinland-Pfalz-Saarland 75% für Versuche 1-3 wenn beide bei der AOK RPS oder wenn einer privat versichert ist. Rheinland-Pfalz und Saarland
Ersatzkassen    
DAK Gesundheit 100% für Versuche 1-3
Die DAK zählt hierbei auch Inseminationen als künstliche Befruchtung. 

3x IUI 100% und man bekommt man für die evtl. folgende IVF nur noch 50% erstattet.

bundesweit
Betriebskrankenkassen (BKK) keine geschlossenen BKK   
Atlas BKK Ahlman 75% für Versuche 1-3 Bremen, Hamburg, Niedersachsen, NRW, Schleswig-Holstein
Bahn BKK 100% für Versuche 1-3,
75% wenn nur ein Partner bei der Bahn BKK versichert ist
bundesweit
BKK Pfaff 75% für Versuche 1-3 Rheinland-Pfalz
BKK 
Schwarzwald-Baar-Heuberg
75% für Versuche 1-3 Baden-Württemberg
BKK VBU 75% für Versuche 1-3, für den bei der BKK versicherten Ehepartner bundesweit
BKK WMF 100% für Versuche 1-3 bundesweit
Innungskrankenkassen (IKK)    
IKK Brandenburg & Berlin 100% für Versuche 1-3, 75%, wenn nur ein Partner bei der IKK versichert ist. Kann ein Partner aus gesetzlichen Gründen nicht wechseln (z. B. Beamter in PKV/Beihilfe), gibt es auch 100%. Brandenburg und Sachsen
IKK Südwest 100% für Versuche 1-3 Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland

Diese Liste habe ich im November 2018 zusammengestellt, da sich die Situation ständig verändert, kann ich leider keine Gewähr für die Angaben übernehmen. 

Aktuelle Informationen zur Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen findest Du auf folgenden Seiten:

www.wunschkinder.net/aktuell/featured/kunstliche-befruchtung-welche-krankenkassen-zahlen-mehr-5265/

https://www.krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/gesetzlich-vorgeschriebene-leistungen/neue-leistungen/kuenstliche-befruchtung/

www.krankenkasseninfo.de

Finanzielle Unterstützung von Bund und Ländern

Die Bundesrichtlinie über die „Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion“, soll seit dem 29.03.2012 Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch eine staatliche Unterstützung bieten. Bund und Länder stellen die finanziellen Mittel gemeinsam zur Verfügung. In jedem Bundesland gelten unterschiedliche Bedingungen, auch die Höhe der finanziellen Hilfen variiert.

Die Bundesregierung hat die finanzielle Unterstützung bei Kinderwunschbehandlungen deutlich verbessert. Die Bundesförderung setzt allerdings voraus, dass sich die Bundesländer mit einem eigenen Landesförderprogramm entsprechend beteiligen, was leider bisher nicht alle Länder umgesetzt haben. 

Sieben Bundesländer haben bisher ein Landesförderprogramm aufgestellt:

  • Berlin
  • Hessen
  • Mecklenburg-Vorpommern
  • Niedersachsen
  • Sachsen
  • Sachsen-Anhalt
  • Thüringen

Voraussichtlich im Jahr 2019 werden auch noch Brandenburg und Nordrhein-Westfalen hinzukommen, die sich derzeit im landesinternen Abstimmungsverfahren befinden.

Eigentlich sollen natürlich alle Bundesländer eine Landesförderung umsetzen und so ungewollt kinderlosen Paaren eine zusätzliche Unterstützung bieten. Leider machen einige Bundesländer bisher keine Anstalten, sich um die Angelegenheit zu kümmern. Zwischenzeitlich wird darüber diskutiert, ob es einen Bundesfördertopf geben soll, der allen Bürgern eine Förderung garantiert, egal in welchem Bundesland sie ihren Wohnsitz haben. Leider ist das bisher aber ebenfalls nicht umgesetzt. 

Wer erhält eine Förderung?

Grundsätzlich können Paare eine finanzielle Unterstützung erhalten, wenn:

  • Sie im Bundesgebiet ihren Hauptwohnsitz haben.
  • Bereits eine Landesförderrichtlinie umgesetzt wurde und sich damit auch das jeweilige Bundesland an den Kosten beteiligt.
  • Eine Kinderwunschklinik im Bundesgebiet genutzt wird.
  • Die weiteren Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben sind.

Wie hoch ist die Förderung?

Liegen diese Voraussetzungen vor, fördert der Bund IVF- oder ICSI-Behandlungen vom 1. bis zum 4. Versuch. Die Höhe der Förderung beträgt 25% des Eigenanteils des Paares.

Steuerliche Absetzbarkeit der Kinderwunschkosten 

Anders als bei der Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung, werden Kosten einer künstlichen Befruchtung nach der deutschen Steuergesetzgebung als Krankheitskosten eingeordnet und können deshalb als Außergewöhnliche Belastungen in der Steuererklärung angesetzt werden. 

Genauso wie bei anderen Heilbehandlungen, können dabei die Kosten für die Behandlung selbst (also zum Beispiel der Eigenanteil einer IUI, IVF oder ICSI), sowie die Kosten für Medikamente und Fahrtkosten von der Steuer abgezogen werden.

Eintragen kann man die Beträge im Mantelbogen der Steuererklärung

Was ist mit einer Kinderwunschbehandlung im Ausland? 

Auch die Kosten einer Kinderwunschbehandlung im Ausland können von der Steuer abgezogen werden, allerdings darf die Behandlung nicht gegen das deutschen Embryonenschutzgesetz verstoßen.

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